La Corte de Apelaciones de Concepción acogió el recurso de protección deducido en representación de adolescente y le ordenó a la isapre Banmédica SA otorgar cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), a la hospitalización domiciliaria recomendada por médico tratante.
En fallo unánime, la Primera Sala del tribunal de alzada –integrada por los ministros Carola Rivas Vargas, Juan Ángel Muñoz López y el abogado (i) Carlos Céspedes Muñoz– acogió la acción de protección, tras establecer el actuar ilegal y arbitrario de la prestadora de salud privada al denegar la prestación, vulnerando el derecho constitucional a la vida y a la integridad física y síquica del recurrente.
“Que, como lo ha declarado la Excma. Corte Suprema en sentencia de 03 de diciembre de 2019, rol 18.813-2019, de acuerdo a lo dispuesto en el punto 1 letra h) del Título V del Capítulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario, contenido en el Compendio de Normas Administrativas en Materia de Beneficios de la Superintendencia de Salud, ‘la hospitalización domiciliaria es una alternativa a la hospitalización tradicional que permite mejorar la calidad de vida y de atención de los pacientes y que contribuye a la contención de costos mediante la utilización racional de los recursos hospitalarios”.
“La hospitalización domiciliaria no es un beneficio extraordinario ni extracontractual, sino que una prestación equivalente a una hospitalización tradicional sujeta a la cobertura del plan de salud pactado. Para discernir en un caso concreto si la prestación de que se trate es una hospitalización domiciliaria, las Instituciones deberán considerar que la asistencia y atenciones que se brinden al paciente, correspondan a las que habría recibido de haberse encontrado en un centro asistencial para su manejo clínico y terapéutico, en atención a que su estado de salud así lo hace exigible y que dichas condiciones estén prescritas y debidamente controladas por un médico tratante’”, sostiene el fallo.
La resolución agrega: “Que, conforme al mérito de los informes médicos descritos en el considerando quinto precedente, se cumplen las condiciones requeridas para calificar a las prestaciones de salud requeridas como las correspondientes a una hospitalización domiciliaria y bajo cobertura CAEC, ya que el estado de salud de Martina hace imprescindible que se le preste la atención de salud dispuesta por su médico tratante y el equipo que lo asiste, que exige la presencia de un paramédico durante veinticuatro horas, toda vez que aun recibe alimentación por gastrostomía y presenta riesgos de crisis convulsivas prolongadas, requiriendo accesos venosos, oxígeno y administración de fármacos anticonvulsionantes”.
Para el tribunal de alzada: “Lo anterior demuestra la necesidad de que tales tareas sean ejecutadas por personal especializado y bajo supervisión médica periódica, en modalidad de hospitalización domiciliaria, desde que sólo se trata del traslado de las respectivas prestaciones médicas desde la Clínica Sanatorio Alemán hacia el domicilio de los recurrentes, sin que exista alta del paciente”.
“Que, por lo tanto, es posible concluir que la recurrida al negar la cobertura por concepto de hospitalización domiciliaria incurrió en una actuación arbitraria e ilegal pues tal prestación es una alternativa a la hospitalización tradicional, reglamentada expresamente por la normativa sectorial a la que se ha hecho referencia, por lo que le asiste al recurrente el derecho para exigir que se le otorgue, al concurrir los supuestos establecidos en las disposiciones pertinentes”, añade.
“Lo anterior es más patente aun, puesto que en un primer momento la recurrida había concedido expresamente tal cobertura, la que negó injustificadamente con posterioridad”, afirma la resolución.
“Que tal actuar de la recurrida afectó las garantías constitucionales de los recurrentes contempladas en el artículo 19 N°1 y Nº24 de la Constitución Política, toda vez que se afectó la integridad física de Martina al retrasar su mayor bienestar terapéutico, así como se negó al cotizante la posibilidad de que los tratamientos respectivos fueran cubiertos por las correspondientes prestaciones de su plan de salud, exponiéndolo a sufragar sumas mayores a las que correspondían”, concluye.
Por tanto, se resuelve que: “SE ACOGE, con costas, el recurso de protección deducido, disponiéndose que la recurrida Isapre Banmédica S.A. otorgue la correspondiente cobertura por hospitalización domiciliaria de la menor (…), bajo modalidad CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas), hasta que su médico tratante determine que la hospitalización domiciliaria no es necesaria”.
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